■ 건축물의 피난ㆍ방화구조 등의 기준에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2021. 12. 23.>
품질관리번호
내화채움구조 품질관리서
제출인 (건축주)	성명(법인명)
	주소 (전화번호 : )
공사현장	현장명
	대지위치					지번
자재 개요	성능		□ 차열 □ 차염			구조명		성적서 번호(품질인정번호)
	용도		□ 설비관통부 ( 개소) □ 선형조인트 ( 개소)
자재 제조업자	성명		생년월일			□ 성능을 갖춘 □ 품질인정을 받은 내화채움구조 개소, m를 □ 자재유통업자 □ 공사시공자에게 납품했음 년 월 일 소속 성명 (서명 또는 인)
	회사명		법인등록번호
	로트번호
	주소 (전화번호 : )
자재 유통업자	성명		생년월일			□ 성능을 갖춘 □ 품질인정을 받은 내화채움구조 개소, m를 공사시공자에게 납품했음 년 월 일 소속 성명 (서명 또는 인)
	회사명		법인등록번호
	로트번호
	주소 (전화번호 : )
공사 시공자	성명		생년월일			□ 성능을 갖춘 □ 품질인정을 받은 내화채움구조 개소, m를 □ 자재제조업자 □ 자재유통업자로부터 인수했음 년 월 일 소속 성명 (서명 또는 인) □ 성능을 갖춘 □ 품질인정을 받은 내화채움구조를 적정하게 시공했음 년 월 일 소속 성명 (서명 또는 인)
	회사명		법인등록번호
	주소 (전화번호 : )
공사 감리자	성명		자격번호			□ 성능을 갖춘 □ 품질인정을 받은 내화채움구조를 적정하게 시공했음을 확인함 년 월 일 소속 성명 (서명 또는 인)
	사무소명		신고번호
	사무소주소 (전화번호 : )
「건축법」 제52조의4, 같은 법 시행령 제62조제1항제4호 및 「건축물의 피난ㆍ방화구조 등의 기준에 관한 규칙 」 제24조의3제2항제5호에 따라 위와 같이 품질관리서를 제출합니다.
년 월 일
				제출인(건축주)			(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
비고
1. 첨부서류: 연기, 불꽃 및 열을 차단할 수 있는 성능이 표시된 내화채움구조(법 제52조의5제1항에 따라 품질인정을 받은 경우에는 품질인정서) 사본 2. 공사시공자와 공사감리자는 첨부된 시험성적서 또는 품질인정서의 위ㆍ변조 여부를 확인한 뒤 서명 또는 날인해야 합니다. 3. 공사감리자는 이 서식을 공사감리완료보고서에 첨부하여 건축주에게 제출해야 하며, 건축주는 「건축법」 제22조에 따른 사용승인을 신청할 때 「건축법 시행규칙」 별지 제17호서식의 사용승인 신청서와 함께 제출해야 합니다. 4. 내화채움구조의 납품일 또는 시공완료일 등이 복수인 경우에는 이 서식을 각각 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]